Presentación de Caso Clínico
Un hombre de 64 años de edad con dolor abdominal, náuseas, y un elevado nivel de creatinina sérica
Presentación del caso
Un hombre de 64 años de edad, fue ingresado en el hospital debido a dolor abdominal, náuseas, y un elevado nivel de creatinina sérica.
El paciente había estado en su estado de salud normal hasta los 4 meses antes de su ingreso, cuando fue internado en este hospital durante 10 días debido a un dolor abdominal. Se había diagnosticado Gastritis debido a la presencia de Helicobacter pylori. Sus síntomas mejoraron mínimamente después del tratamiento con amoxicilina, metronidazol y un inhibidor de la bomba de protones y un cambio a una dieta blanda.
Durante los próximos 2 meses, fue evaluado en varias ocasiones por gastroenterólogos y radiólogos, visitó el departamento de emergencia varias veces a causa del dolor abdominal, y fue readmitido luego a este hospital por 5 días. Los resultados de la ecografía endoscópica eran sugestivos de la dilatación del conducto pancreático; biopsia de la mucosa gástrica fueron negativos para H. pylori.
Dieciocho días después del alta, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica no mostró dilatación del conducto pancreática. El dolor abdominal disminuyó gradualmente, al tratarse con amikacina 500 mg cada 12 hrs y Celecoxib 200 mg cada 12 hrs.
Aproximadamente un mes antes de la actual, la paciente notó la sangre roja en las heces y de forma intermitente en el papel higiénico.
El examen rectal y Abdominal y rectal realizado por su médico después de 2 semanas (11 días antes del ingreso) fueron normales, se detecta sangre oculta.
Una semana antes de su ingreso, el paciente presentó dolor epigástrico que fue similar al dolor que había experimentado antes, junto con otros síntomas de reflujo. Desarrolló Anorexia, náuseas, vómitos y ocasional y persistido a pesar de disminución de la ingesta oral. Cuatro días antes de su ingreso, colonoscopia reveló hemorroides externa no sangrantes que eran pequeños (<1 cm de diámetro).
Durante los próximos 3 días, el paciente dejó de comer y beber, sino que se agrava el dolor abdominal y náuseas. Llegó a la sala de urgencias de este hospital.
A su ingreso, se reporta TA 80/30 mmHg, el paciente describe el dolor en todo el epigastrio, que irradia de forma esporádica en el cuadrante superior derecho y flanco derecho, y lo calificó como 6 en una escala de 1 a 10, donde 10 representa el dolor más severo.
Él tenía un historial de enfermedad de reflujo gastroesofágico, hipertensión arterial, hipertrofia benigna de próstata, dolores de cabeza en racimo, y dolor de espalda crónico con enfermedad articular degenerativa, estenosis, y admisión. Presentaba oliguria extrema menos de 100 ml en 24 hrs.
Los estudios de laboratorio reportan a su ingreso: urea 210mg, creatinina 8 mg, K 8.2 meqL, el Electrocardiograma demuestra ritmo nodal FC 35 x min, gasometría arterial pH 7.11, HCO3 13 meql, pO2 80%, PCO2 54, Hb 10.8 gr/dl 4 meses antes era de 13.8gr/dl. Amilasa 1200 UIL, lipasa 1500 UIL.
La lesión renal aguda directamente relacionado con sus problemas gastrointestinales subyacentes, o es un proceso separado? No hay ninguna relación entre la infección por H. pylori y la insuficiencia renal aguda, pero ¿qué otras posibilidades?
El ultrasonido que se realizó 4 meses antes de admisión demuestra riñones normales, con el páncreas oscurecidos por el gas intestinal.
Los riñones son menos ecogénico que el hígado, lo cual es normal. Ultrasonido Abdominal Los riñones se mantuvo normal en tamaño, sin evidencia de hidronefrosis, y el páncreas se muestra hiperecogénico, así como el hígado, dilatación del conducto pancreático.
Preguntas:
1.- Cual es la causa del dolor abdominal?
2.- Cual es la causa de la insuficiencia renal?
3.- Es Insuficiencia renal aguda o crónica?, como se puede diferenciar entre estas dos entidades?
4.- Como se trata la hiperkalemia?
5.- Como tratarías la Insuficiencia renal en este paciente?
6.- Tiene alguna complicación ácido-base?
7.- Que concluyes con el reporte de gasometría arterial
8.- Como tratarías la anemia?
9.- Es útil utilizar diuréticos?
10.- Que opinas del uso de los antibióticos?
Preguntas:
ResponderEliminar1.- Cual es la causa del dolor abdominal?
• Por Gastritis erosiva por AINES y aminoglucosidos
2.- Cual es la causa de la insuficiencia renal?
• HAS de larga evolucion , Uso de nefrotoxicos, AINES e hipertrofia prostática
3.- Es Insuficiencia renal aguda o crónica?,
• El paciente cursa por insuficiencia renal crónica.
Como se puede diferenciar entre estas dos entidades?
• Por el tiempo de evolución de los síntomas si supera mas de 3 meses se considera cronicidad y el paciente tiene un cuadro
de 4 meses
4.- Como se trata la hiperkalemia?
• Con una solución polarizante por que ayuda a que el K entre a la celula,
• Gluconato de calcio que favorece la captación del Magnesio, que tiene un efecto antagonizador y transitorio del daño de la hiperkalemia sobre el corazón.
• Administracion de bicarbonato de sodio 2 mg/kg en 5 a 10 minutos única dosis
• Administracion de glucosa 0,5 g/kg con insulina 0,3 U por cada 3 g de glucosa en 2 horas. Estas dos últimas medidas bajan la kalemia por ingreso de potasio al intracelular, efecto también transitorio pero que da tiempo para iniciar la diálisis peritoneal o la hemodiálisis
• Salbutamol por que previene la cardiotoxicidad
• Ademas de la instauración del tratamiento de hemodiálisis como electivo para el manejo de urgencias.
5.- Como tratarías la Insuficiencia renal en este paciente?
• Con terapia sustitutiva renal en este caso la hemodiálisis
6.- Tiene alguna complicación ácido-base?
• Acidosis metabolica descompesada con tendencia a la hipoxemia
7.- Que concluyes con el reporte de gasometría arterial?
• El paciente cursa por acidosis metabolica descompensada con tendencia a la hipoxemia
8.- Como tratarías la anemia?
• Con hemodiálisis y eritropoyetina manteniendo los niveles de Hb menores de 12gr/dl
9.- Es útil utilizar diuréticos?
• La mejor opción es el uso de los IECAS
10.- Que opinas del uso de los antibióticos?
• Se debe analizar si el paciente cursa con algún foco infeccioso, diagnosticado por medio de hemocultivos, así obtener un antibiograma para el agente causal, teniendo cuidado de elegir el fármaco en caso necesario que sea menos toxico para que merme la función renal. En caso de no existir infección extremar medidas universales para evitar contagios e infecciones en el paciente
Estas son nuestras conclusiones grupales