CASO CLINICO
Se trata de un varón de 33 con antecedentes personales de exadicto en tratamiento sustitutivo con Metadona, consumidor habitual de cocaína y cannabis, diagnosticado de Hepatitis Viral “C” (con biopsia hepática realizada), herida por cornada accidental de ganado vacuno en tercer Espacio Iintercostal Izquierdo, además de ser intervenido de necrosis avascular de cadera derecha, fractura de hombro y muñeca derecha.
Como tratamiento previo llevaba Tranxilium (clorazepato dipotasico 5 mg ) tratamiento ansiolítico 1/2 comprimido cada 8 horas.
Ingresa a urgencias tras ser encontrado en domicilio por familiares en situación de disminución del nivel de conciencia con restos de vómito alimentario y edema en extremidad superior izquierda; refería haber consumido previamente cocaína vía intranasal y consumo de alcohol concomitante las horas previas.
Así mismo refería dolor e inflamación en Extremidad Superior Izquierda (ESI). Presentaba, a la exploración física, febrícula de 37,5 ºC, TA 120/90, consciente orientado con bajo nivel de conciencia sin focalidad neurológica, edema y dolor con edema en ESI.
Al realizar primera valoración realiza escasa emisión de orina colúrica. En el electrocardiograma (ECG) un ritmo sinusal a 105 latidos por minuto. La radiografía de tórax ligera cardiomegalia.
En la analítica de sangre CPK 33.255 U/L (normal 10-80), potasio 2.9 mEqL, ASAT 1421 U/L (normal 0-18), ALAT 596 U/L (normal 0-22), calcio 9,4 mg/dL, amilasa 396 U/L (normal 36-128), urea 135 mg/dL (normal 10-50) y creatinina 11,8 mg/dL (normal 0,6-1,2). Gasometría arterial pH 7.21, pCO2 22 mmHg, HCO3 14 mmol, PO2 100
El sedimento urinario fue normal. Se realizó determinación de tóxicos en orina que fue positivo para cannabinoides, metadona, benzodiacepinas y cocaína. Los niveles de etanol en sangre en cantidad no mensurable.
Se comenta con Servicio de Nefrología que realiza varias sesiones de hemodiálisis hasta entrar en fase de poliuria y recuperación de la función renal (creatinina de 1.6 mg/dL), mejorando los parámetros enzimas hepáticos (ASAT 47 U/L, ALAT 95 U/L) y con CPK de 80 U/L. El paciente es dado de alta.
A los 6 días es traído de nuevo por familiares por presentar estado confusional y agitación psicomotriz con fiebre de 39,5 ºC. Refería haber fumado las horas previas 50gr de cocaína mezclada con amoniaco. Presentaba fiebre de 40 °C, taquipnea a 47 rpm y agitación psicomotriz, a la auscultación pulmonar crepitantes bilaterales; la radiografía mostro neumonía de focos múltiples y derrame pleural izquierdo, la auscultación cardiaca reflejaba taquicardia sin soplos añadidos; no ingurgitación yugular; además se objetivó hipoxemia parcial moderada (pO2 76 mmHg, pCO2 40 mmHg, pH SatO2 80%, pH 7.21, pCO2 57, HCO3 34, exceso base 12 mmol/L. Se colocó sonda endopleural izquierda.
El ECG estaba en ritmo sinusal a 108 lpm. La radiografía de tórax evidenciaba un infiltrado intersticial bilateral con leve cardiomegalia. En la analítica de sangre destacaba leucocitos 13.100 (normal 3,5-10,5), ALAT 221 U/L (normal 0-22), ASAT 338 U/L (normal 0-18), creatinina 2,9 mg/dL (normal 0,6-1,2), calcio 8,4 mg/dL, urea 88 mg/dL (normal 10-50), CPK 776 U/L (normal 10-80). Así mismo en orina se determinó positividad para cannabinoides, metadona y cocaína.
Los niveles de etanol en sangre fueron 0,1 mg/L (normal 0-0,5). Se inició tratamiento con sueroterapia, antibioticoterapia de amplio espectro empírica y apoyo con ventilación mecánica), con evolución favorable, precisando sedación mientras persistió inicialmente la agitación psicomotriz.
Al alta la radiografía tórax mostraba practica resolución infiltrado bilateral, en la analítica creatinina 0,9 mg/dL, ASAT 41 U/L, ALAT 149 U/L, leucocitos 7.000, urea 32.
PREGUNTAS:
1.- A su llegada a Urgencias en el primer ingreso: ¿Cual es el Diagnóstico?
2.- ¿Cuál es el trastorno ácido-base del paciente?
3.-¿Es adecuada la compensación por el organismo?
4.- ¿Cuáles son las causas más probable del estado ácido-base?,
5.- ¿Cuál es la causa de la hipokalemia?.
6.-¿Cual es la causa de la Insuficiencia Renal Aguda?.
7.- Tras el Segundo tratamiento: ¿Cuál es el diagnóstico ácido-base?
8.- ¿Cuales son las posibles causas del estado ácido-base?
9.- ¿Mencione al menos tres posibles recomendaciones a este caso que pudieran haber contribuido al tratamiento del paciente?
10.- Según la estadificación de RIFLE se pudo prevenir la Insuficiencia Renal Aguda?
